Chica haciendo Yoga - Inestabilidad del Tobillo

La Inestabilidad del Tobillo

La inestabilidad del tobillo es causada por una lesión en los ligamentos laterales externos del tobillo. Esto generalmente causa tensión o estiramiento y, en formas más graves, provoca un esguince o desgarro en los ligamentos. Esto puede provocar una sensación de inestabilidad del tobillo y predisponer al paciente a sufrir esguinces frecuentes de tobillo incluso con un traumatismo o torcedura menor. 

A menudo, los pacientes con inestabilidad del tobillo pueden tratarse sin cirugía fortaleciendo los músculos que controlan la articulación del tobillo, evitando actividades de alto riesgo y utilizando un aparato ortopédico de apoyo o un zapato para disminuir el riesgo de esguinces de tobillo recurrentes. En algunos pacientes, el tratamiento no quirúrgico no tiene éxito y se requiere cirugía para tensar los ligamentos que sostienen la parte externa del tobillo o para reconstruir estos ligamentos con un injerto de tendón.

Tobillos de Hombre

Presentación clínica

Los pacientes con inestabilidad de tobillo relatan antecedentes de múltiples esguinces de tobillo o una sensación de inestabilidad, a menudo ambos. Informan una sensación de que su tobillo gira hacia adentro con mayor facilidad. También pueden dar antecedentes de múltiples esguinces de tobillo previos. Las cosas que hacen que las personas corran un mayor riesgo de sufrir un esguince de tobillo incluyen:

  • Antecedentes de esguinces de tobillo importantes previos
  • Alineación del retropié donde la posición del talón se inclina hacia adentro hacia la línea media
  • Laxitud ligamentosa generalizada (ligamentos sueltos)
  • Participación en actividades de alto riesgo (baloncesto, voleibol, etc.)

El síntoma definitorio de la inestabilidad del tobillo es la propia inestabilidad. Sin embargo, el dolor suele estar presente. Cualquier queja de dolor crónico asociado requiere que el médico tratante identifique su origen. El dolor puede originarse en el interior de la articulación del tobillo (intraarticular) o fuera de la articulación del tobillo (extraarticular). Las fuentes comunes de dolor que se originan en el interior de la articulación del tobillo incluyen lesiones / lesiones osteocondrales del astrágalo, espolones óseos incidentes y artritis del tobillo. Las fuentes comunes de dolor que se originan fuera de la articulación del tobillo incluyen la tendinitis peronea y la irritación de los ligamentos laterales de restricción de la articulación del tobillo.

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Causas de la Inestabilidad de Tobillo

La inestabilidad pura del tobillo (es decir, un tobillo flojo y flácido) debe diferenciarse de la «inestabilidad funcional del tobillo». La inestabilidad funcional del tobillo se define como la sensación de que un tobillo individual sea inestable cuando, de hecho, la articulación del tobillo todavía esté estable. Comúnmente con la inestabilidad funcional del tobillo, los pacientes colocan el tobillo en una determinada posición o lo cargan de cierta manera, experimentarán un dolor (a menudo agudo) que les dará la sensación de que su tobillo está flojo.

Esto puede ser causado por un problema dentro de la articulación del tobillo, como una lesión osteocondral del astrágalo, pinzamiento del tobillo o artritis del tobillo. Es importante identificar si un paciente tiene una verdadera inestabilidad del tobillo (un tobillo flojo) o inestabilidad funcional del tobillo porque el tratamiento a menudo es diferente. El tratamiento de la verdadera inestabilidad del tobillo se centra en la reconstrucción de los ligamentos del lado lateral del tobillo, mientras que el tratamiento de la inestabilidad funcional del tobillo se centra más en identificar y erradicar (o controlar) la fuente del dolor.

Anatomía

Los pacientes con verdadera inestabilidad del tobillo tienen estiramiento o incluso incompetencia total de algunos o todos los ligamentos en la parte exterior de la articulación del tobillo. Los dos ligamentos principales en cuestión son el ligamento talofibular anterior  y el ligamento calcaneofibular. La incompetencia de estos ligamentos puede provocar aflojamiento (aumento de la apertura) de la articulación del tobillo y / o la articulación subastragalina.

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Tobillos frente al mar

Examen físico

El examen físico comienza con la evaluación de la marcha. No es raro que los pacientes tengan la parte posterior del pie curvada hacia adentro, por lo que la alineación del talón se inclina hacia la línea media del cuerpo. Es probable que el paciente demuestre una mayor laxitud de la inversión. También puede haber una prueba de cajón anterior positiva. Una prueba de esfuerzo lateral del tobillo también puede ser positiva. Estas pruebas se realizan en comparación con el tobillo opuesto. Si el paciente se queja de dolor crónico, éste debe localizarse mediante palpación. Esto puede ayudar a reducir el diagnóstico en función de las estructuras anatómicas en esta área.

Estudios de imagen

Las radiografías son el punto de partida para evaluar la inestabilidad del tobillo. Se deben realizar radiografías de tobillo con soporte de peso para evaluar la articulación del tobillo en sí. La mortaja de la articulación del tobillo debe ser simétrica.

Las radiografías de estrés también se toman a menudo en pacientes con sospecha de inestabilidad del tobillo. Al presionar el talón hacia la línea media mientras se toman las radiografías o la imagen fluoroscópica, se obtiene una idea de cuánto se abre la parte exterior de la articulación del tobillo. Esto debe compararse con el tobillo opuesto. Esto también ayudará a diferenciar si la inestabilidad se origina en la articulación del tobillo, la articulación subastragalina o ambas.

Las resonancias magnéticas no diagnostican inestabilidad. La inestabilidad del tobillo es un diagnóstico clínico basado en la historia, el examen y las posibles radiografías de estrés. Sin embargo, en pacientes con dolor crónico, puede estar indicada una resonancia magnética. La resonancia magnética es una prueba sensible que generalmente identifica anomalías intraarticulares, como una lesión osteocondral del astrágalo, o fuentes extraarticulares de dolor, como tendinitis o cicatrización de los ligamentos de restricción. Cabe señalar que la cicatrización del ligamento talofibular anterior es un hallazgo común y casi universal de la mayoría de las resonancias magnéticas del retropié, independientemente de si los pacientes tienen inestabilidad del tobillo o no.

Tratamiento

Una historia de múltiples esguinces de tobillo es una de las presentaciones más comunes de inestabilidad de tobillo. Si el paciente ha tenido recientemente un esguince de tobillo, debe tratarse como cualquier esguince de tobillo normal.

Tratamiento no operatorio

Para la inestabilidad crónica del tobillo, una combinación de los siguientes tratamientos suele tener éxito para aliviar los síntomas y minimizar el riesgo de esguinces de tobillo recurrentes:

  • Terapia para fortalecer los músculos que rodean la articulación del tobillo: estos incluyen ejercicios para fortalecer los músculos que invierten el tobillo.
  • Terapia para mejorar la propiocepción del tobillo o coordinación cerebro-tobillo: también se debe realizar una terapia agresiva para mejorar la propiocepción. Los ejercicios como pararse sobre un pie con los ojos cerrados y luego sobre una superficie blanda con los ojos cerrados pueden ser muy útiles para mejorar la propiocepción.
  • Evaluación y tratamiento por parte de un fisioterapeuta: el paciente puede beneficiarse del entrenamiento de fortalecimiento y propiocepción bajo la guía de un fisioterapeuta capacitado.
  • Férula profiláctica del tobillo: la férula profiláctica del tobillo con el uso de un estribo de tobillo, lazada de tobillo o vendaje de tobillo puede ser muy útil en pacientes que participan en actividades de alto riesgo.

Con la rehabilitación adecuada, que incluye entrenamiento de fortalecimiento y propiocepción, así como entablillado o refuerzos según sea necesario, la mayoría de los pacientes con inestabilidad del tobillo pueden ser tratados de forma no operatoria.

Tratamiento operatorio

La cirugía generalmente se reserva para pacientes que fracasaron en el manejo no quirúrgico y sus síntomas no se controlan adecuadamente con el manejo no quirúrgico. Además, los pacientes con patología intraarticular significativa se beneficiarán de la estabilización de las estructuras ligamentosas laterales atenuadas.

La reparación anatómica de los ligamentos externos del tobillo es un medio común de estabilizar quirúrgicamente el tobillo de forma operativa. Este procedimiento, llamado procedimiento de Broström, implica cortar los ligamentos estirados en la parte exterior del tobillo y repararlos en una posición tensa.

Otro tratamiento quirúrgico es la reconstrucción del tendón de los ligamentos laterales del tobillo. Este procedimiento más complejo implica reforzar los ligamentos estirados tejiendo un injerto de tendón a través de los huesos en la parte exterior del tobillo para proporcionar soporte adicional a esta área. Si bien se han descrito muchas técnicas para un injerto de tendón libre, a menudo es preferible replicar la alineación anatómica normal de los ligamentos laterales para minimizar cualquier alteración de la mecánica normal del tobillo.

Osteotomía

Puede ser necesaria una osteotomía de cierre del calcáneo para realinear el retropié tanto en pacientes que fracasan en un intento inicial de reconstruir el tobillo inestable, como en pacientes con alineación marcada hacia adentro (varo) del retropié. Por lo general, esto se realiza mediante una osteotomía de calcáneo en cuña de cierre. Este procedimiento implica cortar el hueso del talón en la parte exterior del hueso del talón y corregir la alineación. Luego, el corte óseo se estabiliza con un tornillo.

La cirugía de reconstrucción de tobillo realizada correctamente tiene una tasa de éxito muy alta en el tratamiento de la inestabilidad del tobillo. Puede fallar si se realiza un procedimiento de Brostrom cuando los ligamentos son muy deficientes o si las anomalías mecánicas (por ejemplo, pie arqueado alto) no se corrigen. A pesar de una cirugía exitosa, los pacientes que realizan actividades de alto riesgo pueden volver a torcerse el tobillo.

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Persona andando - Inestabilidad del Tobillo

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