CONFLIT FEMORO-ACETABULAIRE

Le conflit fémoro-acétabulaire (CFA) est l’une des causes les plus fréquentes de douleur de la hanche chez le jeune adulte. Il s’agit d’un conflit mécanique entre la tête fémorale et l’acétabulum conditionné par deux éléments: une prédisposition anatomique de la hanche et un conditionneur externe qui, dans notre environnement, est la pratique de certains types de sport. La hanche est un joint de type ballon-panier qui admet très peu de variations dans son anatomie pour pouvoir offrir une fonction complète. Le conflit fémoro-acétabulaire a été associé au développement précoce de l’arthrose de la hanche, qui détruit la fonction articulaire, donnant lieu à des symptômes tels que la raideur et la douleur.

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hanche normale

Types:

Deux types de CFA ont été décrits: le type cam et le type pincer. Le conflit de type cam est produit par la présence d’une bosse osseuse dans la tête-col du fémur qui génère un obstacle mécanique dans le mouvement normal de la tête à l’intérieur de l’acétabulum. Le conflit de type pincer est caractérisé par un conflit mécanique du bord cotyloïdien contre la tête-col du fémur, secondaire à un «toit» excessif qui recouvre la tête du fémur.

La majorité des CFA sont de type mixte entre les deux, de sorte qu’ils génèrent une combinaison de blessures. Le labrum est une structure importante dans la hanche, qui fonctionne comme un «ménisque» pour assurer un joint de l’articulation et permettre son bon fonctionnement.

CHOQUE FEMOROACETABULAR

Conflit fémoro-acétabulaire (CFA)

CFA et sport:

Le CFA est associé à l’activité continue de la hanche en flexion et en rotation vers l’intérieur, comme dans le cas des sports comme football, basketball, rugby, tennis. Le running est un exercice d’impact répétitif et pourtant est également inclus dans ce groupe. Quelle que soit la présentation du CFA, type cam ou pincer, il y a des nombreux sports qui génèrent un conflit mécanique dû à que l’exercice particulier « dépasse » la fonction de la hanche normale (le ballet, la gymnastique, certaines disciplines de l’athlétisme, les arts martiaux, etc)

Symptômes:

Pour la plupart des patients, il est difficile d’identifier la douleur dans la hanche, car il a une distribution très varié et difficile à localiser. Son expression la plus fréquente est sous forme de douleur dans la région inguinale et dans le « C » de la hanche, qui comprend également la partie latérale et postérieure de l’union entre le tronc et la jambe. L’apparition des symptômes peut se produire dès l’adolescence, mais les symptômes sont généralement reconnus dès la troisième ou la quatrième décennie de la vie (entre 20 et 30 ans); parfois, les dommages articulaires sont établis après l’âge de 40 ans. Au début, il s’agit d’une douleur très tolérable, associée aux sports ou positions maintenues de la jambe. Normalement, il est perçu comme une pression sur le côté antérieur de l’union entre la cuisse et le tronc, c’est-à-dire la région inguinale. La douleur survient généralement  en forme d’épisodes, qui se calment avec le repos ou avec la physiothérapie, ou parfois sans relation avec aucun facteur. Les anti-inflammatoires soulagent aussi généralement les symptômes de forme partielle, mais ils ne les résolvent pas. Les clics associés sont courants, tout comme la sensation de rigidité (de nombreux patients déclarent qu’ils étaient toujours «très rigides»). À ce stade, plusieurs patients reçoivent un diagnostic incorrect comme la tendinite du psoas, la ostéopathie pubienne et même des problèmes qui ont rien à voir, comme une hernie inguinale ou de la pathologie du testicule chez les hommes. Il existe des schémas de compensation typiques du CFA, qui tentent de contrebalancer la fonction compromise de la hanche; ce sont, entre autres, la lombalgie, l’ostéopathie du pubis et la douleur sacro-iliaque. Au fil du temps, la douleur devient plus intense et est associée à des activités plus simples. Dans cette situation, des dommages articulaires peuvent déjà être établis.

Diagnostic:

La radiographie simple est fondamentale pour démontrer les altérations anatomiques de la hanche associées au CFA type cam ou pincer. Il y a des projections radiologiques spéciales très utiles pour mieux démontrer l’affectation (projection AP de la pelvis et axiale de Dunn à 45º). Par la radiographie, il est important d’exclure la présence d’une arthrose importante ou «usure articulaire», car elle conditionne le traitement. Bien que la résonance magnétique (RM) soit actuellement considérée comme moins importante qu’il y a quelques années dans le diagnostic du CFA, elle permet d’éliminer les problèmes associés et d’évaluer le labrum. L’injection de contraste (gadolinium) dans la hanche (arthro-résonance) n’est plus considérée comme essentielle dans le diagnostic de cette pathologie et doit être réservée aux cas les plus douteux. Le labrum peut montrer des signes de rupture, même chez les patients qui ne présentent pas de symptômes. La corrélation entre les symptômes et les tests d’imagerie est donc essentielle. Le TAC ou scanner de hanche a une valeur importante dans l’évaluation de l’anatomie de la hanche, en particulier pour la planification préopératoire, surtout le TAC 3D.

Traitement:

Le traitement initial des symptômes comprend l’utilisation d’anti-inflammatoires ainsi que la physiothérapie. Dans la plupart des cas, si le conflit est établi, ils ne produisent qu’un soulagement temporaire. Les infiltrations articulaires sont une technique qui permet à la fois le diagnostic et le traitement. Le soulagement de la douleur est très suggestif des problèmes au sein de l’articulation elle-même, en les différenciant de la pathologie extra-articulaire. L’infiltration améliore temporairement la douleur, dans certains cas plus durablement, quand on injecte un médicament anti-inflammatoire à action prolongée. Cette technique peut être faite même avec l’utilisation de rayons X ou avec un contrôle par ultrasons.

Ces thérapies soulagent habituellement temporairement la douleur, mais un diagnostic précis est important pour réaliser un traitement définitif le plus tôt possible, dans les cas du CFA établi et symptomatique.

Arthroscopie de la hanche:

L’arthroscopie de hanche est une technique chirurgicale minimalement invasive qui permet, en utilisant une caméra à l’intérieur de l’articulation et des instruments spéciaux, corriger les anomalies anatomiques associées au CFA ainsi que réparer le labrum et agir le dommage sur le cartilage articulaire. La caméra offre une vision directe de l’articulation et de ses problèmes, de sorte qu’à travers les portails accessoires, on peut agir sur les structures affectées et résoudre leur pathologie. Cette technique ne nécessite que 2 ou 3 incisions de quelques millimètres ; par conséquent, il n’est pas nécessaire de recourir à la chirurgie ouverte, avec les avantages que cela comporte en termes de douleur postopératoire et de récupération.

Grâce à l’arthroscopie de la hanche, le cam et le pincer peuvent être réséquées, ainsi que on peut réparer des structures telles que le labrum et le cartilage articulaire. C’est une technique complexe qui a besoin d’une formation spécifique et longue; plusieurs études ont montré que le résultat de la chirurgie dépend dans une large mesure de si la technique est correctement réalisée par des experts. L’objectif de l’arthroscopie est, tout d’abord, le traitement des symptômes, afin que le patient puisse reprendre son activité habituelle le plus rapidement possible. En outre, donné que le CFA a été directement liée à l’arthrose de la hanche chez les patients jeunes, il poursuive aussi éviter le développement de celle-là, ce qui aurait besoin de l’implantation d’une prothèse de la hanche à l’avenir.

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