El Choque Femoroacetabular
El choque femoroacetabular (CFA), también llamado atrapamiento femoroacetabular, es una de las causas más comunes de dolor de cadera por pinzamiento en el adulto joven. Consiste en un conflicto mecánico entre la cabeza femoral y el acetábulo condicionado por dos elementos: una predisposición anatómica de la cadera y un condicionante externo que, en nuestro medio, es la práctica de determinados tipos de deporte.
La cadera es una articulación tipo bola-cesta que admite muy pocas variaciones en su anatomía para ser capaz de ofrecer una función adecuada. El choque femoroacetabular se ha asociado al desarrollo precoz de artrosis de cadera, que destruye la función articular dando lugar a síntomas como la rigidez y el dolor.
El CFA se relaciona con la actividad continuada de la cadera en flexión y rotación hacia dentro, como sucede en el caso del fútbol, baloncesto, rugby, tenis. El running, al tratarse de un ejercicio de impacto repetitivo, también se incluye dentro de este grupo. Independientemente de presentar una deformidad, es frecuente que muchos deportes generen un conflicto mecánico o choque debido a que el ejercicio en cuestión “sobrepasa” la función normal de la cadera (ballet, gimnasia, determinadas disciplinas de atletismo, artes marciales, etc).
Tipos de Atrapamiento Femoroacetabular
Se han descrito dos tipos de atrapamiento femoroacetabular: tipo cam y tipo pincer.
El choque tipo cam se produce por la presencia de una giba ósea en la cabeza-cuello del fémur, que genera un obstáculo mecánico en el normal movimiento de la cabeza dentro del acetábulo.
El choque tipo pincer se caracteriza por un impacto del borde del acetábulo contra la cabeza-cuello del fémur, secundario a un excesivo “techo” que cubre dicha cabeza del fémur.
La mayoría de CFA son un tipo mixto entre ambos por lo que generan una combinación de lesiones.
El labrum es una estructura importante en la cadera, que trabaja a modo de “menisco” para proporcionar un sellado articular y permitir un adecuado funcionamiento de la misma.
¿Sabías que… el choque femoroacetabular se diagnostica principalmente en la población joven? Esto es debido a que el problema normalmente viene originado por una predisposición anatómica.
Síntomas del choque femoroacetabular
Para la mayoría de pacientes, es difícil precisar el dolor en la cadera, dado que presenta un patrón muy variado y difícil de localizar. Su expresión más frecuente es en forma de dolor en la región inguinal y en la denominada “C” de la cadera, que incluye también la parte lateral y posterior de la unión entre el tronco y la pierna.
El debut de los síntomas puede ser tan precoz como la adolescencia, pero generalmente los síntomas se reconocen a partir de la 3ª o 4ª década de la vida (entre los 20 y 30 años); en ocasiones, el daño de la articulación está instaurado a partir de los 40 años.
Al principio, se trata de un dolor “sordo” y tolerable, asociado al deporte o a posiciones mantenidas de la pierna. Normalmente, se percibe como una presión en la cara anterior de la unión entre el muslo y el tronco, esto es, la región inguinal.
El dolor suele cursar en episodios, que ceden con el reposo o con la fisioterapia, o a veces sin relación con ningún factor. Los antiinflamatorios también suelen aliviar parcialmente la sintomatología, sin embargo, no la solucionan.
Son frecuentes los chasquidos asociados así como la sensación de rigidez (muchos pacientes refieren que fueron siempre “poco flexibles”). En este punto, se generan diagnósticos erróneos como tendinitis del psoas, pubalgia (osteopatía del pubis) e incluso problemas que nada tienen que ver, como la hernia inguinal o patología del testículo en varones.
Existen patrones compensadores típicos del CFA, que tratan de contrabalancear la función comprometida de la cadera; estos son, entre otros, la lumbalgia, la osteopatía del pubis y el dolor sacroilíaco.
Con el paso del tiempo, el dolor se va haciendo más intenso y se asocia a actividades más sencillas. En esta situación, el daño articular puede estar ya instaurado.
Diagnóstico del choque femoroacetabular
La radiografía simple es fundamental para demostrar las alteraciones anatómicas de la cadera asociadas al CFA tipo cam y pincer.
Para ello, se realizan proyecciones especiales que demuestran mejor la afectación (proyección AP de pelvis y axial de Dunn a 45º). Mediante la radiografía, es importante descartar la presencia de artrosis o “desgaste articular” significativo, dado que condiciona el tratamiento.
Pese a que actualmente se considera menos importante que hace años en el diagnóstico del CFA, la resonancia magnética (RM) permite descartar problemas asociados y valorar el labrum.
La inyección de contraste (gadolinio) en la cadera (artro-resonancia) ya no se considera esencial en el diagnóstico de esta patología y se debe reservar para los casos más dudosos. El labrum puede presentar signos de rotura incluso en casos de pacientes que no presentan síntomas, así que la correlación entre la sintomatología y las pruebas de imagen es fundamental.
El TAC o scanner de cadera tiene un valor importante en la valoración de la anatomía de la cadera, sobre todo para la planificación preoperatoria, especialmente el TAC 3D.
Tratamiento del choque femoroacetabular
El tratamiento inicial de los síntomas incluye el uso de antiinflamatorios así como la fisioterapia. En la mayor parte de los casos, si el choque está instaurado, éstos sólo producen un alivio temporal.
Las infiltraciones articulares son una técnica que permite tanto el diagnóstico como el tratamiento. El alivio del dolor con la misma es muy sugerente de problemas dentro de la propia articulación, diferenciándolos de la patología extraarticular.
La infiltración permite un alivio temporal del dolor, en algunos casos relativamente duradero, cuando se asocia con la inyección de algún fármaco antiinflamatorio de efecto prolongado. Esta técnica se puede hacer tanto con el uso de rayos como con control ecográfico.
Estas terapias suelen calmar temporalmente el dolor, pero el diagnóstico preciso es importante para poder llevar a cabo un tratamiento definitivo lo más precoz posible, en casos de CFA establecido y sintomático.
Artroscopia de cadera
La artroscopia de cadera es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite, mediante el uso de una cámara dentro de la articulación y unos instrumentos especialmente diseñados para ello, corregir las anomalías anatómicas asociadas con el choque femoroacetabular, así como reparar el labrum y actuar sobre el cartílago articular.
La cámara ofrece una visión directa de la articulación y sus problemas, de forma que a través de los portales accesorios se pueda actuar sobre las estructuras afectadas y solucionar su patología.
Esta técnica precisa solamente de 2 o 3 incisiones de unos pocos milímetros, por lo que no es necesario recurrir a la cirugía abierta, con las ventajas que ello conlleva en lo que respecta al dolor postoperatorio y la recuperación.
Mediante la artroscopia de cadera se puede resecar el cam y el pincer, así como reparar estructuras como el labrum y el cartílago articular. Se trata de una técnica compleja que precisa un entrenamiento específico y largo; diversos estudios han demostrado que el resultado de la cirugía depende en gran medida de que la técnica se realice correctamente por expertos.
El objetivo de la artroscopia es, en primer lugar, el tratamiento de los síntomas, de forma que el paciente pueda regresar a su actividad habitual lo antes posible.
Además, y dado que el CFA se ha relacionado de forma directa con la artrosis de cadera en pacientes jóvenes, se busca evitar el desarrollo de la misma, que precisaría el implante de una prótesis de cadera en el futuro.
Sabías que… ¿El grado del dolor es independiente del grado de la lesión? Las personas tenemos formas muy diferentes de reaccionar ante diferentes estímulos como el dolor y por ello no somos capaces de determinar únicamente por el grado de dolor la gravedad de la lesión.
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